THY’DE RAPOR YAZANI KIZAĞA ALMA KÜLTÜRÜ…

THY’DE RAPOR YAZANI KIZAĞA ALMA KÜLTÜRÜ…

Geçen haftaki yazıma gelen yorumların, %90’ının olumlu olduğunu gözlemledim. Yorumları ile yazımı eleştirenlerin %10’da kalması, benim için son derece sevindirici. Yazımda konu ettiğim yanlışları yapanlar, gerçekten görüldüğü gibi, azınlıkta kalmışlardır.

Aslında, yazıdaki görüşlerimi eleştirenlerin yorumlarında isim veya e-posta adresleri olsa, onları anında arardım ve yazıdan ne anlaşılması gerektiğini birlikte değerlendirmek isterdim.

Bu konuyu gündeme getirmekteki amaç; sektör çalışanlarının birbiri ile ilişki boyutlarını bir kez daha değerlendirmelerini ve aralarındaki görev dağılımlarının, ahlaki sınırlar ve karşılıklı anlayış çercevesinde uygulanmasının sağlanmasıydı.

Sonuç olarak, beni bu tür bir yazı yazmaya yönelten etkenler; THY’de çalıştığım 30 senelik süredeki bire-bir yaşamış olduğum olaylar ve bana gelen bu konuya ilişkin şikayet içeren e-postalardan aldığım bilgiler doğrultusundaki etkilenmeler olduğunu yeniden belirtmemde yarar var.

Olumlu, olumsuz görüş bildiren tüm okuyucularıma burada yeniden teşekkür ediyorum.

“Sektörde istim arkadan geliyor” isimli köşe yazımın altında link verdiğim bir anketin olduğunu hatırlarsınız. Anket konusu olan “Uçuş emniyetinde hava olaylarının rapor edilmesi kültürü”araştırmasının, Sivil Havacılık Akademisinin bir çalışmasının olduğu duyurulmuştu. Bu konuya bağlı olarak; bir kabin amirinin şirket yönetimine yazmış olduğu rapor sonrasında, uçuşlarında bir takım sorunlar yaşadığı, bu raporun ilgili mercilerce değerlendirilmesi gerekirken tüm şirkete ve medyaya nasıl servis edildiğini sanırım okumayan kalmamıştır.

Şirketlerin ofislerindeki duvarlarda, birer kutu ve içinde formlar vardır. Bu formlar, görülen bir aksaklığı bildirmek üzere planlanmıştır. Örneğin; Teknik’teki bu formun adı “Uygunsuzluk bildirim formu” adını taşımaktadır. Bu formlar o kutulardan zaman, zaman toplanıp Kalite Başkanlığı veya Kalite Güvence Müdürlüğüne yollanıp, değerlendirmeye alınıyormuş (!)

Şimdi gelişen olaylara bir bakalım; Bu formları veya şikayetleri yazdığınızda, size söylenen söz; “bu konuda rahat olun, size hiçbir zaman zarar gelmeyecektir, tersine takdir edilirsiniz” biçimindedir. Peki; bu gerçekte böyle midir? Bu form isimli veya isimsiz yazılabilmektedir… 

Yazılan uygunsuzluğun isimsiz olması, bence yanlış bir uygulamadır. Çünkü; isimsiz de yazabilirsiniz diye belirttiğinizde, bir başka açıdan bakıldığında; isminiz olursa başınız belaya girebilir şeklinde de değerlendirilebilinir.

Uygunsuzluk bildirim sistemleri, uçuş emniyet ve güvenirliliğinin çalışanlar tarafından gözlenmesi ve yapılan yanlışların uygulayıcı personelce deşifre edilmesi anlamını taşır ve çok önemlidir. Kendince kusurlu bir işlemi rapor eden kişi, uygunsuzluk bildirdiği konuya ilişkin ne gibi önlemler alındığını bilmesi gerekir. Bu rapor imzasız ve isimsiz olduğunda, fazla kayda değer bulunmayabilir ve raporu yazan kişinin bu uygunsuzluğu önlemek adına ne yapıldığını bilememesine yol açar.

Şimdi diyeceksiniz ki; “Tamam, isim koyarak bu raporu yazdık ve bu rapor sonucunda birilerinin canı yandı. Bizim şirkette bu raporu kimin yazdığını bilmeyen kalmıyor ve biz rapor yerine sanki ispiyoncu pozisyonunda değerlendiriliyoruz ve takdir edileceğimize dışlanıyoruz. Maalesef yaşanan gerçek budur.

Bu gerçeği yukarıda sözünü ettiğim ve geçen hafta da yer verdiğim kabin amirinin tip şefine yazdığı şikayet e-postası bir rapor hüviyetindedir. Ancak, uygulamada; sorunlarını anlatan kişinin önce kabin amirliği alınıyor, daha sonra da A-340 uçak tipinde uçma yasağı getiriliyor. Bununla da kalmayıp, tüm kaptanlara bu e-posta yollanarak; Purser’ın tüm A-340 filosundaki kaptanlara karşı tu-kaka olması sağlanıyor.

Rapor neden kabin hizmetleri başkanlığına yazılmamışta tip şefliğine yazılmış buda işin bir başka boyutu. Kabin hizmetleri başkanlığımı raporları önemsemiyor yoksa rapor yazanlar bu yazdıkları raporun önemsenmiyeceğini düşünerek mi kabin hizmetleri başkanlığına yazmayıp diğer makamlara rapor yazmayı yeğliyorlar.(değerlendirmeye değer önemli bir husus)

Şimdi, yeni bir olay daha sitemizde 07 Ekim 2010 tarihinde manşet oldu. Bu haber; “Sorumlu pilot THY’ye isyan etti ve başı derde girdi” başlığını taşıyor. THY’nin Amsterdam kazasını ihmaller zincirine bağlayan ve şirket içi mail sistemi ile paylaşan bu kaptanımız, şu anda kızağa çekilmiş durumdadır ve en kısa zamanda farklı bir yaptırımı beklemektedir. Bu kaptanın bu kaza ile ilgili birimleri suçlamasına geçmeden önce kendisinin bir yanlış değerlendirmesine bir cevap verme gereği duyuyorum.

Kaptanın, teknisyenlere yönelik yaptığı ve daily-check veya transit-check yapılırken o uçağın Egpws sisteminin neden test edilmediği şikayetine cevap vermek gerekirse; bu tür transit bakımlarda teknisyenlerin; ellerindeki bakım formlarına göre işlem yaptığı ve ilgili Egpws sistemi testinin bu formlarda yer almadığını kesin olarak söyleyebilirim.

Ancak bu altimetre arızasının, kaza-kırım komisyonlarınca DFDR’ı  incelendiğinde, kazadan önce aynı arızanın birkaç kere meydana geldiği ve önemsenmediği kanıtlanmıştır. Bu arızanın aynı uçakta birkaç defa meydana gelmesi sonucunda, daha önce aynı uçakta bu arızalara rastladığı kesinleşen kaptanlardan uçağın teknik defterine arıza yazılmaması ilginçtir.

Düşen uçakta, daha önce kimler uçmuş ve hangi kaptanlarda bu arıza meydana gelip de umursanmamış? bunu bulabilmek son derece kolay. Teknisyenin ilgili bakımda yaptığı iş, uçak geldiğinde teknik defterde arıza yoksa, formlarda yazan rutin bakımı yapar ve bir anormallik tespit edilmediyse uçağı sefere verir. Uyguladığı formda yazılı olmadığı için, Egpws sistemini kontrol etmekle yükümlü değildir.

Burada teknisyen yanlış adrestir. Mutlaka bir suçlu aranacaksa; DFDR tarafından bir çok kere arıza yaptığı belirlenen ve süphesiz kokpitte arıza ikazında çıkması gereken Egpws sistemindeki ikazı görüp de önemsemeyerek, teknik deftere yazmayanlarda aramak lazım. Hepinizin bildiği üzere, bazı arızalar devamlı yapmıyor ve arada sırada arıza ikazı verip sonra normale dönüyorsa, bunu kaptan veya pilotlar, tekniğe VHF telsiz sistemi ile bildirir ve teknik; “tamam efendim, bu arıza devamlı yapmıyorsa deftere yazmayalım çünkü uçağın hemen seferi var” cevabını genelde verirler.

Kaptanın görevi: bu arızayı sözlü olarak değil, kim rica ederse etsin, kim araya girerse girsin, uçağın nereye seferi olursa olsun, (bu geçici bir arıza da olsa) mutlaka uçağın teknik defterine yazmak olmalıdır. Kaza yapan uçağın DFDR’ında görüldüğü üzere; R/A arızası ile düşmeden önce 25 saat uçmuş. Bu aşamadaki arıza ve/veya ikazlar, neden deftere yazılmamıştır?

Bunun yanı sıra; ekte görülen ve (lütfen tıklayın) Boeing’ten bilgi olarak gelen 11 Şubat 2009(uçağımız düşmeden 14 gün önce) tarihli bu bilgilendirmeli ikaz, 737 tip şefliğine yollanarak tüm 737’lerde uçan pilotların dikkatine bilgi olarak neden sunulmamıştır? Aslında bu uyarı geldiği tarihte tip şefliğine yollanarak tüm 737 pilotlarına verilse ve okunması sağlanabilseydi, belki de kazanın önüne geçilebilirdi.

Bunun yanısıra, 25 Şubat 2009 tarihinde düşen uçağımızın henüz kara kutusu açılmadan ve konuya ilişkin hiçbir yorum ve yazı olmaksızın 8 Mart 2009 tarihli köşe yazımda (lütfen tıklayın) ne yazdıysam nihai sonuç raporundada aynıları çıkmıştır. Kaza bence; CRM ve İnsan kaynaklı olup medyaya %80 Boeing suçlu gösterilerek kasıtlı ve yanlış servis edilmiştir.(raporda bu yüzdeli rakam yoktur)

Bu nedenle; Refik Kaptan’ın neredeyse tüm departmanları suçlayan beyanındaki suçlama, Boeing dışına çıkartılıp kendi içimizdeki hatalara dönülecekse, önce kendi tip şefliğini, daha sonra da şirket yönetimini suçlaması çok daha mantıklı görülmektedir.

Ancak, sayın kaptanın görüşü ne olursa olsun, bu bir görüştür ve suçlamalar incelenip, değerlendirilmesi gerekirken, Refik Kaptan’a yönelik “kızağa alma yaptırımı” da neyin nesi oluyor?

Sonuç olarak; raporlamalar uçuş emniyeti ve güvenirliliği adına son derece önemlidir. Ancak, yukarıda görüldüğü gibi; hem Purser’ımızın başına gelenler hem de kaptanımızın beyanına yönelik yaptırımlar, bizim bu konulara ne kadar uzak olduğumuzu sizce de göstermiyormu? ISO/EN/IOSA zorlamaları ile duvarlara konan rapor kutularına, bu yaşananlardan sonra rapor yazıp da sorun ileten çıkar mı acaba?

Rapor yazan tekerleğin daha iyi dönmesine mani olan unsurları belirtirken,yöneticisi ise rapor yazanı dönen tekerleğe çomak sokan olarak görüyor.(İlginç)

Geri
Etiketler:

Kimler Neler Demiş?

1000

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.