QUO VADİS(*) SHGM?…

QUO VADİS(*) SHGM?…

Geçen haftanın gündemine, Pegasus Havayollarına SHGM tarafından kesilen 2.360.000 TL lik rekor ceza, yıldırım gibi düştü. SHGM’nin; “Bundan sonra verilen cezaları, kamu oyuyla paylaşacağız…” demesinin ardından, ilk kurban,Takvim Gazetesi’nde çıkan bir haberle açıklandı.

Şimdi bu büyük maddi cezaya ve Pegasus’un Teknik Müdürü  Ercihan Bayır’ın; Form-4’ünün iptal edilmesi ve 2 yıl hiç bir havayolu şirketinde yönetici olarak çalışamaması gibi cezalara yol açan olaya birlikte, objektif olarak bakalım. Mademki, SHGM’miz sektöre vereceği her türlü cezayı kamu oyuyla paylaşma uygulaması başlattı ve bunun ilk örneğini medya ile paylaşarak bizlere duyurma gereği duydu biz de bu cezanın neden verildiğini inceleyip yorum yaparak, kamu oyuyla paylaşma hakkına sahip oluyoruz. 

Bize bu olanağı tanıdıkları için sağ olsunlar, var olsunlar.

Yazılarımda ata sözlerine ve deyişlere sıklıkla yer verdiğimi bilirsiniz. Yine bu haftaki konuma “ava giden avlanır” ata sözümüzle başlamayı uygun gördüm.

Kamu oyuyla paylaşılan olay; SHGM denetçilerinin, Pegasus’un, süresi dolmak üzere olan TC-APD tescilli B737-400 uçağının, rutin yıllık uçuşa elverişlilik denetlemesi yapılırken, kaptan tarafından log book’un“Cruise Parameters” bölümüne; motor egzost hararet göstergesi (EGT) hanesine 1 no.lu motorun karşısına: 924 C, 2 no.lu motorun karşısına: 952 C yazıldığı görülmüş. (BELGE 1 İÇİN LÜTFEN TIKLAYIN)

Şimdi SHGM Genel Müdür Yardımcısı Haydar Yalçın imzalı ve Pegasus Hava Taşımacılığı A.Ş’ne yazılmış resmi yazıya göz atalım (BELGE 2 İÇİN LÜTFEN TIKLAYIN): Gördüğünüz üzere Haydar bey;“Ceza verilmesine neden olan TC-APD uçağının egzost gaz sıcaklığının (EGT) 5 Eylül 2009 tarihinde 952 C olarak kaydedildiğini saptadık” demiş. Ve devam ederek; uçağın imalatçı firmasının bakım kitabını referans vererek (AMM); “bu sıcaklığın 895 dereceyi aşması durumunda, motorun, ilk uçuş öncesinde, ivedi olarak değiştirilmesi gerektiğini” yazmış. Ok. harika bir bilgi bu Haydar bey…..

Ancak, Sevgili Haydar Yalçın, imzaladığı bu yazıda çok önemli bir yanlışa düşmüş. Uçağın log book’undaki motor Cruise Parameters değerlerine baktığınızda; 1 no.lu motorun karşılığındaki EGT değerinin 924, 2 nolu motorun karşılığındaki değerin ise 952 olarak yazıldığı görülmektedir. Yani; Haydar Bey, ya 1 no.lu motora torpil (!) yapıp onun değerini önemsemiyor, ya da bu 2 no.lu motora karşı bir husumeti var. Çünkü; Pegasus’a yazdığı yazıda; bu limitin 895’ i geçemeyeceğini, motorun ilk uçuş öncesi  hemen değiştirilmiş olması gerektiğini belirtmiş olduğunu herkes okumuştur umarım. Öyle ise, neden yalnız 2 numaralı motor? HATA-1

Gelelim olayın ikinci boyutuna; Havayolu  pilotları, uçağın teknik defterindeki motor parametrelerinin bulunduğu bölüme yani “Cruise parameters” bölümüne; uçağın motorlarının N1-N2 ve EGT değerlerini, uçağın mümkün olan her seferinde ve uçak cruise uçuştayken (tırmanmanın bitip düz uçuşa geçidiği uçuş fazı) göstergelerde gördükleri değerleri yazarlar. Bu uygulama, şirketlerin haftada bir almak zorunda oldukları FDR (Flight Data Recorder) kayıtlarından önce ve anında uçağın motorlarının performans trendini ECM (Engine Condition Monitoring) için önemlidir. Bu yolla motorun sağlığı kontrol altında tutulur, olası bir kötü gidişe önceden müdahale etmeyi sağlar. Ancak günümüz modern uçaklarında trend için önemli olan bu değerler pilotun elle yazdıkları değerlerle  değil, DFDAU (Digital Flight Data Acquisition) üzerine PCMCIA kartı takılarak alınan gerçek değerlerle izlenir. Bu kartı teknisyen haftada bir uçağın üzerindeki DFDAU’ya takar ve uçak ve motorlarla ilgili tüm digital bilgiyi taktığı karta aktararak FDM (flight data monitoring) denilen ve bir laboratuar gibi düşünülen cihaza yükleyerek tüm bilgileri dijital ortamdan çıkarıp sayfalarca dökümünü alır. Bu digital uygulama %100 net bilgi içermektedir. 

Kısaca şirketlerin ve SHGM’nin önemsemesi gereken tek gerçek kayıt ve bilgiler DFDAU’dan alınan digital bilgilerdir. Kaptanın eliyle yazdığı bilgiler ise DFDAU’daki digital bilgiler bir arıza nedeniyle alınamadığı bir durumda, ECM sistemine girmek için kullanılacaktır. Gerçek aranıyorsa elle yazılan değil digital sistemin yazdıklarına başvurulmak zorundadır. (BELGE 3 İÇİN LÜTFEN TIKLAYIN)

Tıklayıp gördüğünüz üzere ilgili TC-APD uçağında ve ilgili tarihte 19 dakika 51 saniyelik cruise uçuşunda her saniyede bir defa olmak üzere FDR, EGT ile ilgili tam 1191 değer tespit etmiştir. Ve FDR daki gerçek bilgilere baktığınızda 1191 değerin hiç birinde EGT değerinin 684 C’yi geçmediğini açıktır. Kısaca, bu uçakta konu edilen gerçek motor egzos harareti maksimumda ancak 684 e ulaşmıştır. Bir diğer deyişle gerçek EGT değeri, limit olan 895 dereceden tam 211 derece daha azdır.

Hal böyleyken, SHGM Genel Müdür yardımcısı Haydar Yalçın, yukarıda link verdiğim yazısında TC-APD uçağının 2 no.lu motorunun egzos hararetinin teknik kitaba uymadığını bildirerek 27 Ocak 2010 tarihine kadar işletmenin değerlendirmelerini (savunmasını) istiyor. HATA 2.

Şüphesizdir ki, havacılıkta tüm gerçeklerin saklı olduğu ve her kazada mutlaka bulunması istenen gerçek şahidimiz olan Kara Kutu adıyla bildiğimiz DFDR kayıtları eşliğinde o motorla ilgili tüm gerçek dataların SHGM’ye (Haydar beye) iletilmesine, limit dışı bir EGT’nin yaşanmadığının ispat edilmesine rağmen Para ve Form-4 iptali cezaları kesilmiştir. HATA 3.

DFDR kayıtlarını önemsemeden bir kaptanın el yazısıyla kargacık, burgacık yazdığı rakama güvenmek havacılık tekniğini bilmemek demektir. Bu da her zaman dilimden düşürmediğim deneyimsel bir eksikliktir.

Peki kaptanımız bu hatayı nasıl yaptı? Kaptan, eğer o uçakta gerçekten 952 C’yi bulmuş olsa, anında önündeki EGT değerini gösteren indikatörde yeşil olan rakamlar kırmızıya dönüşecek ve aynı zamanda da ışıklı ve sesli MASTER CAUTION (Alarm) ikazı alacaktı.  Gerçek böyle olsaydı, teknik defterindeki arıza yazma yeri olan REPORT bölümü mutlaka doldurulacak ve en yakın meydana tek motorla iniş yapılarak uçuş tamamlanacaktı. Baktığınızda, report bölümünün doldurulmamış (yani uçakta arıza yazılmamış) olması, kaptanın o yüksek EGT değerlerini farkına varmadan yanlış yazmış olduğunun ispatıdır. Çünkü o değerleri yazan kaptan, o motorun EGT’sinin bu kadar yüksek olamayacağını bilir ve o değeri yazarken de aşağıdaki report bölümüne arızayı yazmak zorunda olurdu.

Kısaca; Motor EGT (egzos harareti) ikazı yok, defterde report bölümü boş ve en önemlisi FDR kayıtları en yüksek 684 derece gösterirken ve bunlar SHGM ye yollanmışken, TC- APD uçağının  5 Eylül -9 Ekim arası oluşan tüm seferleri için, sefer başına en yüksek ceza olan 10.000 TL olmak üzere toplamda 2.360.000 liranın ceza olarak ödenmesini istemek ve ilgili teknik müdürün Form-4’ünü iptal etmek de neyin nesi oluyor sevgili SHGM.

Bu olay gerçek olsaydı, sanırım bu cezayı sefer sayısıyla çarparak değil o seferlerde hayatı riske edilen yolcu sayılarıyla çarpmalıydınız. İşte o zaman Pegasus’un kasasından çok daha fazla para çıkardı. İnsan hayatı ve şirketlerin prestiji bu kadar ucuz değil sevgili SHGM!

Pegasus şirketi, SHGM nezdinde bu cezaya yönelik yeni itirazını 25 Şubat 2010 tarihinde yeniledi ancak bu sefer eli çok güçlü. Çünkü Pegasus bu sefer cezalandırılan motorunun sahibi olan CFM’e FDM kayıtlarını yollayarak racon kes dedi. (BELGE 4 İÇİN LÜTFEN TIKLAYIN) CFM, Pegasus’a “motorun EGT değerlerini her konumda normal olduğunu” resmen belgeleyen bir yazı yolladı. Pegasus çok kızmış olacak ki bununla yetinmedi bir de Teknik A.Ş ye ücreti karşılığında motorunun FDR kayıtlarını okuttu ve yorumlattı (BELGE 5 İÇİN LÜTFEN TIKLAYIN) Evet Teknik A.Ş de bir rapor vererek EGT değerlerinin tüm uçuş boyunca normal (limit içinde) olduğunu raporladı. Elbette SHGM de tüm bu bilgi ve belgelere sahip.

Gelelim denetlemeyi yapan denetçilere. Bu denetçiler bir jet motorunun (burada konu olan CFM56-3C motoru) yaşanacak 952 derecelik bir EGT değerinde nozzle guide vanelerin, high ve low pressure türbinlerin potadaki maden gibi eriyerek egzostan akıp gideceğini, yok olacağını (ki,buna havacılık dilinde “motor kovan olmuş” denir), böyle bir motorun değil 236 uçuş, bir uçuş bile yapamayacağını, yere ilk inişten sonra bu motorun tekrar çalışmasının olanaklı olamayacağını, preflight kontrolünde teknisyen veya pilot tarafından motora egzostan bakılınca türbinlerin yerinde olmadığının çıplak gözle görüleceğini bilmesi, bilmiyorsa da denetimci olarak göreve başlamadan öğrenmesi, konusunun uzmanı olması gerekirdi. Eğer bilseydi, bu yanlış EGT değerini raporuna bulgu olarak yazmaz, kurumunun (SHGM) hatalı karar alarak güvenirliliğinin sorgulanmasına neden olmazdı. HATA 4.

Peki, şimdi ne olacak?

SHGM; ya bu para cezası ile Form-4 iptal etme cezalarını derhal kaldırıp yine medya ile paylaşacağı bir özür mektubu yollayarak saygınlığını tekrar kazanacak veya kaybedeceğini bile bile; mahkemede bu teknik bilgi ve belgelere karşın anlamsız savaşanı sürdürecek.

Hukukta önce kabul edilir delillere erişilir, bunlar incelenir, değerlendirilir ve oradan suça ve suçluya erişilir veya takipsizlik kararı verilir. 
Unutmayalım ki, yargı kararı olmadan herkes ve her kurum suçsuzdur.

Takipçisiyiz, bekleyip hep beraber göreceğiz.

(*) “Quo vadis” Latince “nereye gidiyorsun” anlamında tüm dünyada çok kullanılan bir deyiştir.

Geri
Etiketler: