featured

“ADİL KÜLTÜR” YERİNE “ADALET KÜLTÜRÜ” DEMENİZİ DİLİYORUM

Düşünceyi Doğru İfade Edebilmek Bir Beceridir

Daha önce bu köşede adalet ve hakkaniyet konusunda düşüncelerimi paylaşma olanağı bulmuştum. Bugün konumuzu bu hassas kavramların havacılık emniyetinde karşılık bulduğu yere çekeceğim.

Türkiye’de Emniyet Kültürü konulu ilk Doktora Tezinin yazarı olarak literatürde bana tanınan hakkı bir düzeltme ile kullanmaya çabaladım. 2015 yılından bugüne gücüm yettiğince her platformda “adil kültür” yerine “adalet kültürü” dememiz gerektiğini söyledim. Çünkü “adil” denince bir kişi ya da hayali birileri hatta soyut bir şekilde organizasyonun yönetimi anlaşılıyor. Oysa “adalet” denince içinde kendimizin de olduğu bir paydaşlık çağrışımı anlamı çok daha iyi tanımlıyor.

Adalet kültürü (İngilizcesi Just Culture), emniyet kültürünün beş temel bileşeninden biridir, en önemlisidir. Emniyet kültürü kavramı, Uluslararası Atom Enerjisi Kurumu’nun Çernobil faciasının ardından yayımladığı raporda karşımıza çıkmış olan post modern bir kavramdır. Emniyet kültürünün var olduğunu ve olumlu yönde etkisinin olduğunu nasıl belirleriz? Öncelikle üst yönetimin emniyetle ilgili faaliyetlere maddi ve manevi desteği varsa bu desteği tanımlayabiliriz. Açık iletişim ortamının tesis edilmesi, örgütün tüm seviyelerinden emniyet sorunlarının çözümünde katılımın sağlanması, örgütsel öğrenmenin emniyet odağında başarılması, etkili karar verme süreçlerinin işliyor olması, görünür eylemlerin, uygulamaların ve raporlamalar sonucunda yapılanların çalışanları olumlu yönde ve emniyeti geliştirmek yönünde etkiliyor olması bu desteğin neticesidir, olumlu emniyet kültürünün var olduğunun da göstergesidir.

Adalet Kültürünün Tesis Edilmesi Demek Yüreklerin Pamuklara Sarılması Demektir

Adalet kültürü, havacılıkta kaçınılmaz olarak gerçekleşen hatalar ile ihlaller arasında herkes için kabul edilebilir bir ayrımı başaracak bir mekanizmanın tesisi edilip hakkaniyetle işletilmesini gerektirir.

Emniyeti tehlikeye düşüren her türlü durum, koşul, olay ancak ve ancak dürüstçe ve eksiksiz raporlanırsa ilgili yönetim kademelerinde çözüme kavuşabilir. Bunun başarılması için de çalışanların suçlanmıyor olması, kendini güvence altında hissedebilmesi ve raporlama sonucunda başına bir hal gelmediğini somut olarak görmesi gerekir.

Emniyet kültürünü besleyecek değerler, demokratik iletişim ortamı, emniyeti uzun vadede güvence altına alacak zorunlu dürüstlük ancak adalet kültürünün var olması halinde başarılabilir.

Emniyeti Sağlarken Emniyette Miyiz?

Sevgili okurlar,

Sizlerle geçtiğimiz yıl yaptığımız bir araştırma neticesinde elde ettiğimiz sonuçlar hakkında kısa bilgi paylaşacağım. Araştırmamızın sonuçlarını geçen yıl Yüksek Lisans Tezi olarak bilim dünyasıyla paylaştık fakat bazı bulgularımıza burada da yer vermek gerektiğini düşünüyorum.

Bunlar, havada emniyet olaylarına müdahale ederken başına ne gelebileceğini düşünen pilotlar ve kabin görevlileri hakkında yapılan bilimsel bir araştırmada elde edilen bulgular olacak. 

Bugün ülkemizde on binden fazla pilot fiilen uçuyor. Purser, kabin amiri ve kabin görevlisi olarak çalışan kabin personelinin sayısı da on iki binin üzerinde. Uçucu personelin hemen hemen tamamı T.C. tescilli on bir havayolu işletmesinde faaliyet gösteriyor. Uçucu personelin emniyet konusunda deneyimleri ve görüşleri önemli olduğu için nitel bir tasarımla önemli olduğuna inandığımız bir konuda araştırma yaptık. 

Yazımıza konu olan bu araştırmamız kapsamında, uçuş ekiplerinin kasıtlı ve kasıtsız hatalarının neden olduğu emniyetsiz durumlar mercek altına alındı. Uçuş ekiplerinde görev alanların işletmelerindeki “adalet kültürü” algıları ortaya çıkarıldı. Türkiye’deki havayolu işletmelerinde çalışan kabin ekiplerinin faaliyetlerini yürütürken yaptıkları emniyetsiz davranışlar incelendi. Bunlar sayesinde, havayolu işletmelerinin kabin hizmetleri yönetiminde çalışanlarının hataları ile ihlallerini ayırmaktaki başarı düzeyi sorgulandı. Ayrıca emniyet raporlarının ne ölçüde işe yaradığını gözlemledikleri de nedenleriyle birlikte sorgulandı. Katılımcılara hata yönetiminin geliştirilmesi için neler yapılması gerektiği de soruldu. Bunlardan hareketle, adalet kültürünün temel konularından birkaçında gerçek dünyada ne durumda olduğumuzu belirlemeye çalışmış olduk.

Araştırmanın ortaya çıkardığı bazı önemli tespitlere aşağıda dört başlıkta yer vereceğim:

  • Uçuş sırasında gerçekleşen emniyet sorunları insan hatası olarak tanımlanıyor

Uçuş sırasında kokpitte en çok olarak yoğun uçuş dönemlerinde tükenmişlik ile kokpit içinde iletişim sorunları emniyeti tehlikeye düşüren faktörler olarak görülüyor. Pilotların emniyet aksaklıklarını ATC’ye, işletmenin emniyet yöneticilerine ya da Sivil Havacılık Genel Müdürlüğüne rapor etmekten çekinmedikleri görülüyor.

Kabinde ise kural tanımaz yolcu sorunları emniyeti en çok olarak tehlikeye düşürüyor. Yolcular emniyet kemerini bağlamayı, cep telefonunu kapatmayı reddetmek, uçağa sarhoş binmek, tuvalette sigara içmek gibi emniyet sorunlarına konu oluyorlar. Acil durumda yapılacakları dinlememekte ısrar ediyorlar. Kabin ekiplerinin anılan sorunların bir kısmına kayıtsız kalması emniyeti tehlikeye düşürüyor. 

  • Emniyet raporlama sisteminde uygulayanlardan kaynaklı bazı aksaklıklar var

Kokpitte Kaptan pilotların ve kabinde amirlerin birlikte çalıştıkları personeli rapor etmekte isteksiz oldukları çok açık. Diğer tarafta, hem kokpit hem de kabin ekiplerinin emniyet olaylarında temel neden olarak insan faktörünü tanımladıkları görülüyor. Emniyet raporları konusunda kokpit ve kabin ekibinin karşılıklı iletişimlerinde sorunlar olduğu anlaşılıyor.

Raporlamada ayrıca bazı işletmelerde format sorunu da yaşanıyor, format ve iletim kolaylıklarının yetersizliği raporlamada engel olarak anlatılıyor. Diğer tarafta, özellikle gönüllü raporların gizliliğinde bir aksaklık görülmüyor.

  • Uçuş sırasında gerçekleşen emniyet sorunlarına yönetim reaksiyonu iyi seviyede

Uçucular raporlanan emniyet olayının ardından işletmelerin reaksiyon göstermekte yeterli ve etkili olduklarını düşünüyor. Farklı işletmelerde kullanılan farklı mekanizmaların ve yazılımların işleyişi hakkında herhangi bir aksaklık görülmüyor. 

  • Emniyet eğitimlerini yetersiz buluyorlar

Katılımcılar oryantasyondan başlayarak her yıl yapılan yenileme eğitimlerine kadar her seviyede verilen emniyet eğitimlerinin, gerçek dünya koşullarında ne yapacaklarını tanımlamada yetersiz olduğunu düşünüyorlar. Eğitimlerin içeriği, koşulları ve veriliş tekniklerine yönelik eleştirileri dile getiriyorlar. Eleştirilerinde emniyet eğitimlerinin teorik konuların çevresinde dolaşıp kısıtlı kalmasını, emniyet eğitimlerinde belirlenmiş ulusal bir politika veya standart eğitim modeli bulunmamasını gerekçe olarak gösteriyorlar.

  • Hata ve ihlallerin ayırt edilmesinde baskı yaşıyorlar

İnsan hatalarının nedenleri arasında öncelikli olarak işletmelerin operasyonel yükünün yarattığı baskı görülüyor. Kasıtlı ihlalleri stres, yorgunluk, dikkat dağınıklığı gibi nedenlerle açıklıyorlar. Yine de katılımcıların çoğu ihlallerin cezalandırılması gerektiğine inanıyorlar. 

Araştırmada elde edilen bulgulara göre;

Uçuşta gerçekleşen emniyet olaylarında adı geçen uçucu personelin yaptığı hataların ve ihlallerin ayırt edilmesine etkisi olan (olumlu ve olumsuz) faktörler aşağıdaki gibi sıralanmaktadır;

  • uçucu personelin reaksiyonu,
  • emniyet raporlama sisteminin işleyişindeki aksaklıklar,
  • uçucu personelin hata yapma koşulları,
  • yönetimin rapor edilen olaylara reaksiyonu,
  • emniyet eğitimlerinin yeterlilik düzeyi.

Bu tür araştırmaların “bize özgü koşullarda” “bizim çalışanlarımızın” yaşadığı emniyet ve adalet kültürü sorunlarını ortaya çıkarmakta yarar sağlayacağını değerlendiriyorum. Hata ve ihlallerin ayırt edilmesinin, emniyet raporlarına değer verilmesinin ve hata yönetiminin başarı ile yapılmasının uçucu personelin daha huzurlu koşullarda çalışmasını sağlayacağı açıktır. 

Uçucu personelin daha huzurlu koşullarda daha emniyetli uçuşlara imza atacağına inanıyorum. 

Elbette ki adalet kültürünü konu alan bilimsel eserleri üretmeye devam edeceğiz çünkü aynı ırmakta iki kez yıkanamıyoruz, havacılık da emniyet de kendini sürekli yeniliyor.

Adalet Kültürü Tesis Edilmeden Emniyet Yönetiminde Gerçekçi Çözümler Üretemeyiz

Halen daha emniyet kavramı ile güvenlik kavramını (yayımlanmış makalelerde dahi) yanlış kullananlar var ama ben hep umut biriktiririm, artık biliyorsunuz. 

Emniyet eğitimlerimize katılıp söylediğimiz her şeyi onaylayıp ardından gerçek dünya başka yer imişçesine işine koyulanlar görüyorum ama ben hayal kırıklığı yaşamam, artık biliyorsunuz.

Küçük ışıklar ekelim tarlalara, güneşler hasat edelim isterim. 

Çünkü gerçekten farkındasınızdır, değilsinizdir, bilemem ama her şeyi sorgulayan yalandan nefret eden, çok güçlü gençler geliyor yarının havacıları olmaya. Devran da değişiyor! Artık entrikalarla, ucuz kandırmacalarla yönetilemeyecek kadar karmaşık bir teknolojik ortamda, artık eksik bilgiyle, yetersiz becerilerle yönetilemeyecek kadar kocaman bir havacılık dünyasında, artık liderlik etmeden, ikna etmeden söyleneni yapmayacak kadar düşünen havacıların ayak seslerinde düşünüp yorumlamak gerekecek emniyeti.

Bu yıldan itibaren birileri emniyet anlatırken hala seksenlerin veya doksanların kazalarından örnek veriyorsa komik duruma düşecek artık. Gelecek yıldan itibaren yeni nesil havacılık organizasyonlarında emniyet risklerinin yönetiminde istatistiksel yöntem uygulamaları anlatamıyorsa genç havacılar dinlemeyecekler artık. Beş yıl sonra emniyet toplantılarında AI (Yapay Zekâ) tespit ve önerilerini eğitimlerine dâhil edememiş organizasyonlar doğrudan emniyetsiz sayılacak. Çünkü değişim hızlandı, insan ve sosyo-teknik çevresi değişti, iletişim yöntemleri başkalaştı ve hem havacılık kültürü hem de emniyet kültürü evrim geçirdi. 

Birdenbire oldu hem de!

Fark etmek, anlamak ve yorumlamak zorundayız. Bunu da doğru sözcükleri kullanıp, doğru tanımları yaparak ve doğru algıları oluşturarak başarabiliriz.

O yüzden adil kültür yerine adalet kültürü demenizi diliyorum!

Çünkü sorumluluklarımız var.

Dr.Cengiz Mesut BÜKEÇ

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

7 Yorum

  1. 10 ay önce

    Merhaba Cengiz Bey, Anlam verme (Sensemaking) konusuna cok onem veren birisi olarak bu yazinizdaki ana argumani iyi anladigimi saniyorum ve ben de bu tur tartismalarin yararli oldugunu savunuyorum. Ama diger taraftan da zaman zaman bu tur felsefi yaklasimlarla biraz bu kavramlarin asil amacladiklari hedeflerden uzaklasma riskini de dusunmuyor degilim. Yani sonuc olarak hepimiz (kucuk detaylar disinda) ayni seyleri savunuyoruz. Insanlarin sisteme olan giveni cok onemli ve yalnizca bu yolla onlarin karsilastiklari tehlikeleri ve yaptiklari ya da gozlemledikleri hatalari raporlamalarinin soz konusu oldugu kabullenilen bir gercek. Ama bu kavram 1990’li yillarda ortaya atildigindan bu yana cok sorun ve tartisma yaratiyor ve yaratmaya da devam edecek. Ornegin, ICAO ‘Just Culture’ ifadesini, ne Annex 19’da ne de Doc 9859’un son versiyonunda kullanmaktan cekinirken, Avrupa (ozellikle ATM) regulasyonlari gecmiste bu kavramin NAA ve ANSP’ler tarafindan olculmesini bile bir gereklilik olarak yayinlamisti ama sonradan daha mantikli bir yaklasima dogru gittiler. Ama yine de su an Avrupa’daki rapolama regulasyonu bu kavramin varligini bir gereklilik olarak getiriyor endutrisinin karsisina.Ben sizin de katildiginiz 2.HUP konferansinda bu konuda bir sunum yapmistim. (https://www.dropbox.com/s/4jmyxbse0wj30xm/HUP%20Congresi%20Sunumu%20-%20Just%20Culture%20-%20Cengiz%20Turkoglu.pdf?dl=0) Ozellikle uygulamadaki yasanan sorunlardan ve hatta Dekker’in ‘Resotrative Just Culture’ konseptinin her ulusal kultur ile bagdasamayacagini ve de asagida Engin Kaptan’in da bahsettigi nedenlerden dolayi bundan 10 yil once Holnagel’in bile ‘Just Culture’ yerine ‘Fair Culture’ kavramini ortaya attigini da belirtmistim. Maalesef adalet nasil subjectif ise, adil ya da adalet kulturu kavrami da o kadar subjectif ve konusulmaya ve tartisilmaya devam edecek. Ben sahsen bu konunun onemini (ve ozellikle de insanlarin rapor yazmasi konusundaki on sart olusturmasi baglaminda) kucuk gormek istemem ama bence asil amacimiz surekli kendini ve cevresindekileri sorgulayarak ogrenmeyi gunluk yasamin bir parcasi olarak goren (paranoyak olmadan – chronic unease) profesyoneller ve de kurumlar olusturabilmek. Tabiki bunun icin de oldukca ust duzeyde bir olgunluk gerekiyor ve bu dunyadaki en olgun olarak degerlendirilen ulkelerde ve organizasyonlarda bile cok da kolay olmuyor.Sevgiler, saygilar,

    Cevapla
  2. 10 ay önce

    Cengiz hocam, 2008 yılında bu kavramı gündeme getirdiği süreçte Sivil Havacılık Akademisi’nde Engin Aksüt ile birlikte çalışmıştık. Hatta Nuri Sakarya kaptan da vardı. Bu kavramın karşılığı İngilizce-Türkçe sözlüklerde Adil ile Adalet kavramları olarak eş anlamlı gibi verilmesine karşın, o zamanlar da dilimize olabildiğince doğru bir karşılığı bulma konusunda titizlenmiştik. Gramer olarak “Adalet” kavramı isimdir, hukuku ve yargılamayı karşılar. “Adaletli” sözcüğü “Adil” ile eş anlam veriyor ve her ikisi de sıfattır. Sonuç olarak, Just Culture karşılığı ya ‘Adaletli Kültür’ veya ‘Adil Kültür’dür diye düşünüyorum. Bence bu seçeneklerinden birinin kullanılması Türkçe’mize daha uygundur. Tabii benim tercihim, kulağa daha hoş geldiğini sandığım ‘Adil Kültür’ Saygılar.

    Cevapla
  3. 10 ay önce

    Merhaba Cengiz Bey,Just Culture olgusunun ülkemizde henüz bilinmediği tarihler olan 2008 yıllarında TALPA’nın da öncülüğü ile İstanbul’da bir ‘Just Culture’ konferansı düzenlemiştik. Bu konferansa uluslararası alanda konusunda uzman konuşmacılar da davet edilmişti.Bu konuşmacılar arasında Just Culture’ın ilk başarılı uygulayıcısı olan Avrupa Hava Trafik Kontrolörleri temsilcisi de vardı. Bizler o zaman ‘Just Culture’ sözcüğünü Adil Kültür olarak Türkçemize uyarladık ve bu terimin isim babası olmaktan gurur duyuyoruz. Türkçemizin İnglizce kelime ve anlamlar karşısında zaman zaman yetersiz kaldığı bir gerçektir. Bir çok İnglizce tabir tam anlamı ile Türkçe’ye çevrilememekte, çevrildiğinde de anlam ve ifade kaybetmektedir.Bu nedenle Just Culture’ın Adil Kültür değil, bir Adalet kültürü olarak yeniden adlandırılması ‘Just Culture’ ruhunu tam olarak yansıtamayabilir. En basitinden şöyle ki ; Adalet denildiğinde Türkiye’de aklımıza mahkeme, kendini koruma, kendini savunma ve sonucunda tüm bunlara dayanarak verilmiş bir karar bir eylem bir olgu akla geliyor. Yani adalette kendinizi savunmak zorunda kalabiliyorsunuz. Burada bir suçlama ve kendini savunma akla gelebilir.Halbuki gerçek Just Culture da kabul edilebilir ‘Honest bir mistake’ yani hata yaptığınızda ne bir suçlama ne de kendinizi savunma vardır. (Tıp alanında ne yazık ki bunu tersi olaylar olmuş olsa da) Eğer ortada yapılmış bir hata var ise ve bu hata önceden belirlenmiş kabul edilebilir bir hata ise konu kendiliğinden çözüme ulaşıyor. Biz bu yoldan çıkarak burada Just için Adil kelimesini kullanmıştık. Her ne kadar Adil ve Adalet de aynı anlama gelebiliyor ise İnglizce’deki Just sözcüğünün tam karşılığı ne yazık ki Türkçemizde yok. Bu nedenle, belki de bu kültürü sadece ‘Just Culture’ olarak bilip, kabullenmek belki de en doğrusu olur. Kanımca Adalet sözcüğü çağrıştırmış olduğu mahkeme savunma ve ceza sözcükleri nedeni ile ‘Just Culture’ ruhunu temsil edemiyor.Saygılarımla

    Cevapla
  4. 10 ay önce

    Hocam eski, kemikleşmiş, aynı olaylarla aynı bakış açısıyla yorumlanan eğitimler, bunları dinlermiş gibi yapan ama başına bir olay gelince ne yapacağını bilmeyen kokpit/kabin çalışanları bahsettiğiniz yeni nesil dinamik gençlerin zorlamasıyla ya kendilerini aşacaklar ya da silinecekler. Size katılıyorum ve geleceğe umutla bakıyorum. “Just Culture”

    Cevapla
  5. 10 ay önce

    Tebrikler devrem….

    Cevapla
  6. 10 ay önce

    Mesut kardeşim güzel bir inceleme olmuş,, eline sağlık,, başarılar diler daha da güzel bilimsel yazılarını bekliyoruz.

    Cevapla
  7. 10 ay önce

    Güzel bir yazı olmuş Cengiz bey. Biz havacıların bu düzeyde bilgilere ihtiyacı var. Umarım ki bir gün bu yazdığınız kıstaslar tam olarak yerine getirilsin.

    Cevapla