Sevgili okurlarım, bu kazanın oluşmasının nedeni çok ilginç. Olay uçak, “Basler BT-67” tipi Kanada’da “Basler Turbo Conversion” firması tarafından Supplemental Typ Certificate (STC) ile modifiye edilerek modernleştirilmiş, 1942 üretimi orijinal bir Douglas DC-3 uçağıdır.
Modifikasyon ile uçağın orijinal Pratt&Whitney R 1830 pistonlu tip motorları sökülüp yerine Pratt&Whitney Canada PT6A-67R Torbo Prop motorlar monte edilmiş. Bu modifikasyon ile uçak modernleştirildiği gibi ömrü de önemli derecede uzatılmış. STC, 27 Şubat 2014 tarihinde onaylanarak uçak “uçabilir” olarak sertifiye edilmiş. Modifiye edilmiş BT-67 tipi bu uçaklar yıllardır ve halen Kanada’nın küçük havalimanlarında kargo hizmetinde kullanılıyor. Olay uçağın operatörü North Star Air.
Regulasyona göre gerekli olmadığı halde uçaklara mod sırasında CVR ve FDR konmuş. Ancak olay uçakta, FDR devre kesicisi (CB) 2 yıl önce çekilerek üzerine emniyet klipsi (boyunduruk) takılmış ve üzerine INOP etiketi yapıştırılmış. FDR gayrifaal olmasına karşın, CVR faal idi ve kaza araştırmasında ses kayıtları net bir şekilde dinlenebilmiş. CVR kayıtlarında kaza öncesi 4 uçuş ve kaza olan uçuş (ki, sadece 50 saniye sürmüştü) uçak suya vuruncaya kadar tüm konuşmalar, motor sesi ve pedestaldaki kumandaların hareket ettirildiği zaman çıkan “klick” sesleri net olarak duyulabiliyordu.
Motorlarda birbirinden bağımsız 2 buji (Ignitor Plug) bulunuyor. Ateşleme sisteminin kokpitteki ilgili anahtarının (Ign. Sw.) OFF, START ve CONT (Continuous Mode) seçenekleri var. AFM’e Ocak 2018’de gelen revizyon ile kalkış öncesi Ignition Switch’in “CONT” pozisyonuna alınmasını isteniyordu. Ancak North Star Air SOP’unda (Standart Operation Procedure) böyle bir madde görülmedi. Yani, AFM’e gelen revizyon SOP’a işlenmemiş. Dolayısı ile Ign. Sw. kalkış öncesi CONT pozisyonuna alınmamıştı.
Uçak, Kanada Ontario bölgesinde Eabamet Gölü yakınlarındaki Fort Hope Havalimanından yine Ontario bölgesindeki Pickle Gölü kenarındaki Pickle Lake Havalimanına seferler yapıyordu. Kaptanın toplam deneyimi, 14.000, bu tipte 4.000, FO’in toplam deneyimi 2.500, bu tipte 800 uçuş saati. Her iki pilotun Category 1 Sağlık Sertifikası var ve geçerli. Gerekli eğitimleri tam ve kontrol uçuşlarından başarılı olarak geçmişler.
Yazımın konusu olan kaza 21 Hazian 2019 tarihinde meydana geldi. CTSB (Kanada Kaza Araştırma Kurulu) 1 yıl, 2 ay süren araştırma sonrasında final raporunu Ağustos 2020 tarihinde yayınladı.
Aşağıda okuyacağınız olay CTSB’un bu resmi raporundan yararlanılarak derlenmiştir.
Pilotlar 20 Haziran 2019 günü lokal saat ile 18:30’da şirketin havalimanındaki merkezine geldiler. Saat 19:14 ile ertesi gün saat 01:10 arasından yukarıda anılan iki havalimanı arasında 3 bacak uçtular. Taşıdıkları 5.940 litre mazotu 20-25 dakika içinde boşaltıp boş olarak dönüş uçuşuna geçiyorlardı.
Uçak her seferinde Pickle Lake Havalimanından 5.940 litre diesel yakıtı alıp Fort Hope Havalimanına uçuyor, yükünü boşalttıktan sonra boş olarak kalkıp yeniden Pickle Lake havalimanına uçuyordu.
İki havalimanı arasındaki mesafe kuş uçuşu 160 Km. Kaza, uçağın Fort Hope’da yükünü boşaltıp boş olarak Pickle Lake’e gitmek üzere kalkışında gerçekleşiyor. Uçakta sadece 2 pilot var. CVR’den ekibin kalkış öncesi “Before Take-Off Checklist”i uyguladığı duyuluyor.
Kalkış öncesi Pervane Otomatik Feder sisteminin “ARM” pozisyonuna alınması gerekiyordu ama, bu madde atlanmış, yani ARM yapılmamış.
Pervane Otomatik Feder Sistemi nedir?
Uçuşta motor durdurulursa veya bir arıza nedeniyle kendiliğinden durursa (IFSD), çarpan hava ile dönen pervanenin motoru döndürmesi (windmilling) motorun bilinmeyen hasarının daha da büyümesine neden olur. Ayrıca düşük olan windmilling devri nedeniyle yağ basıncı da düşük olacağı için yağsız dönen motor ilave ağır hasar alır. İşte, bütün bu olumsuzlukları önlemek için, otomatik feder sistemi, havada motor durunca pervane pallerini çarpan havaya dik olarak döndürür ve windmilling gerçekleşemez. Rüzgar ile dönerek elektrik üreten sistemelerde de buna benzer ancak manuel kumanda edilen bir feder uygulaması olup arızalı generatörün esen rüzgar gücüyle dönerek (windmilling) hasarın büyümesi önlenir.
Uçak, 21 Haziran 2019 günü, lokal saat ile 01:40’da Fort Hope pistinden göle doğru havalandı. Sağ koltukta oturan FO uçan pilot (PF), sol koltukta oturan kaptan uçmayan pilot (PNF) görevinde idi. Kalkıştan kısa bir süre sonra uçak yerden 200 feet yüksekliğe (AGL 200 feet) eriştiğinde uçan pilot FO, kaptandan iniş takımlarının yıkarı alınmasını istedi; “Gear Up”. Sol koltukta oturan uçmayan pilot (kaptan) tarafından iniş takımları yukarı alındığı anda her iki motor aynı anda durdu ve ekip, gecenin karanlığında hemen altlarındaki Eabamet Gölüne mecburi iniş yapmak zorunda kaldı.
(Resimler 1, 2 ve 3)
Motorlar neden durmuştu?
İniş takımları kumanda kolu pedestalın arka tarafında, döşeme üzerinde bulunuyor. (Resimlere bakınız) İniş takımlarını yukarı almak için önce, pedestalın hemen arkasında kokpit döşemesinde, sol taraftaki Mechanical Safety Latch Control Handle’ı döşemeye basılı sabit tutan halka şeklindeki kilit açılılır, handle (kol) yukarıya çekilerek iniş takımları downlock’tan kurtarıldıktan sonra onun hemen sağında ve biraz daha geride olan iniş takımı kolunun (Landing Gear Control Handle) yukarı alınması gerekir. Bu çift kumanda kolu tasarımın nedeni, uçağın yerde iken iniş takımlarının yanlışlıkla yukarı alınmasını önlemektir.
(Resim 4)
Yukarıda anlatıldığı gibi, sol koltukta oturan kaptanın, iniş takımlarına UP kumandası verebilmesi için ya vücudunu sağ tarafa eğerek veya koltuk üzerinde 90 derece sağa dönüp eğilerek döşemedeki ilgili kumanda kollarına erişmesi mümkün. İniş takım kilitten kurtarma ve kumanda kollarını hareket ettirmek için döşemeye doğru eğildiğinde, sağ koltuğa doğru düşmemek için sol elini pedestalın veya kumanda kollarının üzerine koymuş olma ihtimali var.
Göle inen uçak, tek parça halinde kaldı ama içine su dolmaya başlamıştı. Pilotlar hemen uçakta bulunan Hayatta Kalma Kitlerini (Survivor Kit) alarak ana kabin kapısından uçağı terkettiler, yüzerek karaya çıktılar. Karaya çıktıklarında ıslanmışlardı, hava çok soğuktu, ısınmak için ateş yaktılar. Yakılan ateşi görenler Nishnawbe Aski Polis İstasyonuna bilgi verdiler. Ateşi kontrola gelen devriye polisleri yaralı olmayan ıslanmış pilotları alarak gerekli tıbbi muayene için hastaneye götürdüler.
Uçakta yangın çıkmamıştı, suda yüzmeye devam ediyordu. Ontario Resque Coordination Center’in verdiği bilgiye göre, uçaktaki ELT cihazı olaydan ancak 4 saat sonra sinyal vermeye başlamıştı. Araştırmacılar bu gecikmenin nedenini teşhis edemediler. (uçak tamamen suya batmadığı için ELT cihazı monte edildiği pozisyonda suyla ıslanmadığı için olabilir. E.İnanç)
Pedestal üzerindeki yakıt açma-kapama kolları (Fuel Condition Levers) aşağı/STOP pozisyonda motorun yakıtını keser, yukarı-UP pozisyonda yakıtı açar ve bu pozisyonda sabit durmaları için kumanda kolları pedestaldaki kilit kertiğine (Gates) oturtulur. Çalışan motoru durdurmak için, yakıt kolu önce sol tarafa çekilerek kilit kertiğinden çıkarılır, sonra aşağıya, STOP pozisyonuna çekilir. Bu tasarım ile yakıt kollarının istem dışı/yanlışlıkla kapatılması önlenmiş/emniyete alınmış oluyor. Bu tasarım ayrıca, her iki yakıt kolununun tek elle ve bir seferde STOP pozisyonuna çekilmesıne dolayısı ile her iki motorun aynı anda durdurulmasına olanak sağlar. Ayrıca gaz, pervane ve yakıt kumanda kollarının hareketini zorlaştıran ROTARY FRICTION düğmeleri mevcut. Bu düğmeler vasıtasıyla pedestaldaki kumanda kolları bulundukları yerde sabit tutularak vibrason nedeniyle kendiliğinden pozisyon değiştirmeleri önlenir.
(Resim 5)
Kazayı araştıran CTSB (Canada Transport Safety Board) uzmanları eşdeğer bir başka uçakta, yerde motorlar çalışmazken statik bir ortamda şu denemeleri yaptılar.
-Sağ koltukta oturan pilot, pedestalın arka alt tarafında döşemedeki iniş takım koluna erişmek için sol kolunu uzatıp aşağı sallarken, sağ eli istem dışı yakıt kollarına değebiliyor ama onları kilit kertiğinden çıkarıp aşağı STOP pozisyonuna çekebilmesi olası görülmüyor. Ayrıca, bu görev uçmayan kaptanda.
-Eğer sol koltukta oturan kişi (kaptan) iniş takımlarını yukarı alacaksa (ki bu uçuşta böyle idi) kumanda kollarına erişim sırasında sol eli istem dışı olarak Fuel Condition Levers/Yakıt Kumanda Kollarına değebiliyor.
-Eğer yakıt kolları açık (OPEN) durumda ama kilit kertiğine oturtulmamışsa, STOP pozisyonuna çekilmesinin çok kolay olduğu anlaşılıyor.
-Rotary Friction Locks (kumanda kollarının sürtünme gücünü artıran/azaltan) düğmesi düşük torka ayarlanmış iken bile yakıt kollarını STOP pozisyonuna çekmek için belli bir güç gerektiriyor. Suyla ilk temasta önce sol kanadın suya değdiği kanat ucunda oluşan hasardan anlaşılıyor.
Kazadan sonra uçak içindeki su seviyesinin izni oranında kokpite girilerek pedestal üzerindeki kontrol kollarının pozisyonlarının fotoğrafları çekildi.
(Resim 6 ve 7)
Buna göre;
-Sol motor gaz kolu tam ileride, sağ gaz kolu IDLE pozisyonunda,
-Her iki pervane kolu tam ilerde,
-Her iki yakıt kolu tam ilerde (açık) ama kollar fiziki olarak sola doğru bükülmüşler, (bunun için kollara sol tarafa doğru belli bir güç verilmiş olması gerekir) pozisyon olarak pervane kollarının hemen arkasına gelmişler ve kilit çentikleri (Gates) içinde değiller.
-3 adet Friction Düğmeleri faal ve sıkıştırılmış durumdalar.
Yakıt kolları STOP pozisyonuna çekilip motorlar durduktan sonra tekrar çalıştırmak (relight) için yeniden ileriye itilmiş ama Ign. Sw. CONT durumunda olmadığı için bujiler çakmamış ve bu nedenle motorlar çalıştırılamamış olmalı.
Uçak, kazadan 18 gün sonra, 9 Temmuz 2019 günü sudan çıkartılarak aprona park edildi. CTSB uzmanları uçak üzerinde daha rahat çalışma imkanı buldular. Motorların hava alıklarını tıkayan bir yabancı nesne veya tıkaç bulunmadı. Merkez Sol yakıt tankından 545, Merkez Sağ tanktan 550 litre yakıt boşaltıldı. Yakıt içinde önemsiz miktarda su bulunmasına rağmen motor besleme yollarında ve flitrelerde su bulunmadı. Motorlar sökülerek mekanik arıza olup olmadığının araştırılması için üreticisi Canada Pratt&Whitney’e gönderildi. Araştırmalarda gövdede, sistemlerde ve motorlarda bir uygunsuzluk/arıza bulunamadı. Pilot koltuklarında kucak ve omuz kemerleri mevcut ve faal olmalarına rağmen her iki pilot sadece kucak kemerlerini bağlamışlardı. Buna rağmen suya çarpmanın yarattığı darbe nedeniyle yaralanmamışlardı.
CTSB’ye göre Muhtemel Nedenler :
Kaptan, iniş takımı kontrol kolunu UP konumuna alırken döşemeye doğru eğilmiş, pedestal kadranı üzerinde veya yakınında iken, dengesini sağlamak (düşmemek) için istem dışı yakıt kollarını sola, kendine doğru çekerek kilit çentiklerinden (Gates) çıkararak aşağıya doğru (STOP) hareket ettirmiş ve aynı anda her iki motorun da yakıtını keserek motorları durdurmuş olmalı. Yakıt kontrol kollarının sola doğru eğilmelerinin (deforme olmalarının) izahı sadece bu olabilir.
Accident Final Report :
https://www.bst-tsb.gc.ca/eng/rapports-reports/aviation/2019/a19c0070/a19c0070.pdf
Erhan bey kaleminize sağlık. Özellikle Airbus ve Boeing uçaklarınin kaza analizlerinizi ilgiyle takip ediyorum
Faydalı bir paylaşım olmuş,teşekkür ederim Erhan Bey.
bilgiye meraklı insanları tatmin edebilecek yazıları uzun bir uğraştan sonra kendi tecrübelerinizi de üzerine koyarak hazırlıyorsunuz. teşekkürler.elinize sağlık.
Yorum ve sorun için teşekkürler Ahmet kardeşim, Kaza Araştırma Kurulu pilotların ifadelerine mutlaka başvurmuştur ama raporda ona yer vermemişler. Sanırım kaptan, motorlar aniden durunca şok olduğu için ne yaptığını hatırlamıyordur. Pedestal’daki Yakıt Musluk kollarının fiziki olarak sola doğru eğilmiş olmaları nedeniyle araştırmacılar aynı durumu simule ederek bu sonuca varmışlar. Raporda zaten kesin değil “Muhtemel Neden” demişler. O kumanda kolları başka nasıl eğilebilir ki?
Erhan ağabey eline kalemine sağlıklar olsun.Raporda anlamadığım bir konu var.Olayı canlı yaşayan her iki pilot sağlıklı ve hayattalar ancak pilotların ifadelerine yer verilmemiş ve rapor objektif kriterlerden uzak varsayımlara dayanılarak sonuçlanmış.