Bakım hatası nedeniyle okyanusa çakılan Peru Havayollarının B757 uçağı

Bakım hatası nedeniyle okyanusa çakılan Peru Havayollarının B757 uçağı

Aeroperu’nun (Peru Havayolları) B757 uçağı, 61 yolcu ve 9 kişilik ekiple,  2 Ekim 1996 tarihinde 603 uçuş numarası ile Peru-Lima’dan Şili-Santiago’ya gitmek üzere lokal saat ile 00:42’de havalandı. Uçuş ekibi; 22.000 saati deneyimli 58 yaşındaki kaptan Eric Schreiber, 8.000 saat uçuş deneyimli 42 yaşındaki Co-pilot Davit Fernandez  idi. Kalkıştan 5 dakika sonra uçuş ekibi göstergelerle ilgili problemleri olduğunu ve Lima’ya geri dönme kararı aldıklarını bildirdi.

B757 uçağında biri kaptan, biri co-pilot ve sonuncusu yedek (back up) olmak üzere 3 adet irtifa göstergesi (Altimeter) mevcuttur. Kalkıştan hemen sonra pilotlar bunların tamamının SIFIR gösterdiğini gördüler. Hemen arkasından hız göstergelerinin de (Airspeed) sıfırlandığını tespit ettiler. Bu nedenle artık irtifa ve hız göstergeleri olmadan, zifiri karanlık içinde, Büyük Okyanus üzerinde, kör uçuş yapmak durumunda kalmışlardı.

Uçak, göstergelerinde yaşadıkları arıza nedeniyle Lima’ya dönüş kararı alındığında 13.000 feete tırmanmıştı. Lima’ya dönüşe girildiğinde yukarıda konu edilen kaptan irtifa ve hız göstergeleri aniden çok yüksek değerler göstermeye başladılar ve arkasından hızın çok yüksek olduğunu anlatan Overspeed ikazı aldılar. Aynı anda co-pilotun  hız göstergesi çok düşük değer gösterirken lövyelerde Stick Shaker titreşimi ile sesli Stall ikazı aldılar.

Bu birbiriyle çelişen göstergeler gibi, pilotların da kafası da tam manasıyla karışmıştı. Hem limit üzerinde hızlı (Overspeed) ve hem de limit altında yavaş (Stall) ikazlarının aynı anda alınması mümkün değildi ama nedense ikisi bir arada alınıyordu. Çık hızlı mı yoksa çok yavaş mı uçuyorlardı? Kaptan Lima’ya dönüş için emergency ilan etti, uçağın gerçek hız ve irtifa bilgisi için kuleden sesli yardım almaya başladı.

Ancak kuledeki Air Traffic Controller’in  (ATC) önündeki radar ekranında okuyup pilota ilettiği değerler de, uçağın transponder’ından alındığı için, onlar da yanlış değerlerdi. Uçakta uçuş istikameti (heading) dışında göstergeler yanlış şeyler gösteriyordu. Stalldan kurtulmak için prosedür gereği uçak burun aşağı verip irtifa kaybederek hız artırırken, ATC’nin radar ekranı hâlâ irtifanın 10.000 feet olduğunu söylüyordu. Derken GPWS’den sesli olarak “hoop-hoop, pull up, too low-terrain-terrain” ikazı  vermeye başladı ki, bu ikaz doğruydu, uçak artık denize yakınlaşmıştı, Pilotların GPWS ikazı alınıncaya kadar denize yaklaştıklarından haberleri yoktu. Uçaktaki hız göstergesi 360 knot gösterirken, kule hızın 200 knot olduğunu söylüyordu. Uçak zifiri karanlık içinde uçtuğundan pilotlar neye inanacaklarını bilemiyorlardı. Bu durumda ATC radar ekranında irtifa 9.700 feet gösterirken uçağın once sol kanat ucu ve arkadan 1 nolu motoru denize değmişti bile.

Uçak 260 knot hız ve 10 derece açı ile sol kanat ve 1 nolu motor suya çarpınca aniden 200 feet kadar yükselerek ters döndü ve sonra tekrar alçalıp suya çarptı. Çarpma sırasında kaptanın hız göstergesi 450 knot ve irtifa göstergesi de 9.500 feet gösteriyordu.

Kazadan sonra, Peru Deniz Kuvvetlerinin deniz dibinden çıkardığı CVR ve FDR, ABD NTSB’nin Washington’daki laboratuarında okunup deşifre ve tercüme edildiler. Bu arada Peru Deniz Kuvvetleri deniz dibinden uçak parçalarını çıkarmaya devam ediyordu. Çıkarılan parçalardan birisi de Static Port’un bulunduğu gövde parçasıydı ve deliklerini kapatan maskeleme bantları hâlâ üzerinde duruyordu, portlar bantlanarak delikleri tamamen bloke edilmişti. İşte, B757’nin kör uçuş sonunda denize çakılma nedeni buydu. Yani, static portların bloke edilmiş olması, Yani, MAINTENANCE ERROR.

Static Portların deliklerine su kaçmaması için kapatılma işlemi uçağın sefer öncesi yıkandığı sırada yapılmıştı ki, yıkama prosedürüne uygun yapılması gereken normal bir işlemdi. Normal olmayan ise, yıkama  işi bittikten sonra bu bantların sökülmesinin unutulmasıydı. Sökülmesi unutulan bantları gecenin karanlığında ne uçağı sefere veren hat bakım teknisyeni, ne de walk-around check yapan kaptan tarafınden görülememişti. Eğer bu işlem için üreticinin önerdiği kırmızı uzun şeridi ve üzerinde “REMOVE BEFORE FLIGHT” yazılı olan orjinal maskeleme teçhizatı kullanılsaydı, sökülmesi unutulmayacak, unutulsa dahi ya hat bakım teknisyeni veya en son Walk Around Ccheck yapan pilot tarafından muhakkak görülebilecekti.

Uçağın denize çakılmasına neden olan suçlu 5 paralık bir bant mıydı?

Elbette ki, HAYIR. Suçlu bant değil, HUMAN FACTOR idi. Örneğin, yıkamadan sorumlu personel maskeleme için, orjinal teçhizat yerine bant kullandığını Log Book’a “STATIC PORTLAR BANT İLE KAPATILMIŞTIR” diye arıza yazsa, yazılı arıza giderilmeden, yani maskeleme bantları sökülmeden uçak sefere verilemiyecekti. Veya en azından kokpitte lövye üzerindeki plançeteye aynı ifadeli bir ikaz bilgi notu koysaydı, bu not uçuş öncesi teknisyen veya pilot tarafından mutlaka görülecek, bantlar sökülecek ve bu facia önlenecekti.

Mahkeme, Static Portlara maskeleme bantını yapıştıran personele, birden fazla kişinin ölümüne neden olmak suçlamasıyla hapis cezası verdi. Kazada hayatını kaybeden 70 kişiye, kişi başına 1’er Milyon Dolar tazminat ödendi. Prestij ve güven kaybına uğrayan Aeroperu kazadan sonra ancak 3 yıl dayanabildi, 1999’da iflas edip kapandı.

İşte, havacılık böyle birşey. Havacılıkla ilgisi olmayanlar tarafından çok basit gibi görülebilecek bir hata bir uçağın ve sayısız canların kaybından başka, ülkenin koskoca bayrak uçurucu şirketinin de yok olmasına neden olabiliyor. Tüm havacılık personelinin iyi eğitimli, deneyimli, disiplinli ve kurallara harfiyen uyması havacılığın olmazsa olmazıdır.

Geri

6
Kimler Neler Demiş?

1000

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

En Yeniler Eskiler Beğenilenler
tk teknik

yine aynı yıllarda olan birgen air kazası.

biri sökmeyi unutuyor, diğeri takmayı.

Line maint.

Topkapıdan kalfa getirseler bizim işi yapar öyle demeyin darılırlar ama. Umarım kaliteli teknisyen istihdam etmeyi amaçlarlar artık. Kilimciyi camcıyı klimacıyı mobilyacıyı teknisyen diye alıp mesleği hiçe saymayı bırakıp akıllarını başlarına toplarlar.
Faydalı paylaşım buna benzer postalar gelsin lütfen.

A330cu

Cok faydali tesekkurler.

tek

Teknisyeni sıradan amele gibi görüp değerlendiren Teknik A.Ş nin yöneticileri bu haberi okusun da öğrensin isterim. Müdüründen genel müdürüne kadar bilgisiz bir şirketde çalışmak çok acı.

ünal özel

sayın hocam olay 1996 da olmuş ama günümüzdede ala bu ve buna benzer unutmalar ne yazıkki olabiliyor farklı teknolojik yeni veri sağlayıcılar bulunmalı ve arıza itimali sıfır olmalı diye düşünüyorum.selamlar

Uç Müh

Bu kazayı hatırlıyorum. Gerçekten beş kuruşluk bir bantın yaptığına bakın. Tavsiyeleriniz yerinde sizi tebrik ederim. Siz ve Safa bey gibi teknik adamların olduğu bir yerde bu sekilde uyarıcı ve bilgilendirici haberleri yayınlamak ve tavsiyelerde bulunmak çok önemli.