THY DC-10 PARİS KAZASI ve BİLİNMEYENLER -1

THY DC-10 PARİS KAZASI ve BİLİNMEYENLER -1

DC-10 uçakları

THY Paris DC-10 kazasını anlatmadan önce uçak hakkında biraz bilgi vermeliyim. Amarika’nın iki büyük uçak üreticisi olan “Douglas Aircraft Company” ile “McDonnel Aircraft Company”nin 1967 yılında birleşmesiyle “McDonnel Douglas” kuruldu. Bunlardan Douglas, II. Dünya Savaşı sırasında, 1942-1945 yılları arasında, 30.000’den fazla uçak üretmiş, büyük kapasiteye sahip bir üreticidir. DC-10 uçaklarının tasarımı, birleşmeyi takiben, McDonnel Douglas tarafından 1967 yılında başlamış, ilk uçuşunu 1970, ilk teslimi 1971 yılında American Airlines’a yapılmıştır. Uçak, büyük gövdeli, kanatlarda 2, dikey stablizenin kökünde 1 olmak üzere 3 adet, her biri 40.000lbf güce sahip GE CF6-6D fanjet motorlu. Menzili 6.000 km, yolcu kapasitesi max 380 kişilikti.

THY bu uçaklardan sipariş vermek istediğinde, bir süre önce Japon Havayolları için üretilmiş, sonradan alımından vazgeçilen 3 adet sıfır uçağın alınması durumunda, sıraya girip üretilmesini beklemeksizin, düşük fiyat teklifiyle karşılaşılmıştı. Bu cazip teklif THY tarafından kabul edildi ve Long Beach California’da hazır bekleyen 3 adet DC-10-10 uçağı 1972 yılında satın alındı. Bu şekilde THY, Avrupa’da bu geniş gövdeli dev modern uçağı ilk defa uçuran şirket olmuştu. Avrupa’da indiği her havalimanında fotoğrafları çekiliyor, haftalarca basında yer alıyordu. THY olarak büyük sükse yapmıştık. Bütün bunları, THY Teknik’in yetkili bir teknisyen çalışanı olarak, içinde yaşamıştım.

Kaza

Bundan 42 yıl önce tarih, 3 Mart 1974. THY’nın İstanbul-Paris-Londra seferini yapacak DC-10 uçağı TC-JAV, (ticari adıyla ANKARA), 167 yolcusu ile Paris Orly havalimanına inmişti. Orada 50 yolcu indi, Paris’ten de Londra’ya (Heathrow) 117 yolcuyla uçacaktı. Ancak kaderin cilvesi midir bilinmez, British Airways grevde olduğu için, Fransa-İngiltere rugby maçı için Paris’e gelmiş yolcular Londra’ya dönecek uçak bulamamışlardı. 117 yolcusu olan THY uçağı Londra’ya gitmek isteyenlere ilaç gibi gelmişti. Paris’ten aldığı 218 yolcuyla 335 yolcu ve 11 mürettebat, toplam 346 can. Paris teknisyenimiz Osman Zeytin (rahmetli) eğitim nedeniyle İstanbul’da bulunduğundan geçici olarak Paris’te görevlendirilen teknisyen Engin Üçok’da (45 yaşında), Londra’da teknisyenimiz olmaması nedeniyle, orada teknik hizmet vermek için bu uçuşta görevli olarak bulunuyordu.

Kaptanlar Nejat Berköz (44 yaşında), Oral Ulusman (38 yaşında) ve FEO Erhan Özer (37 yaşında) yönetiminde TK981 sefer sayısı ile Paris Orly’den saat 12.32’de kalkış sonrası tırmanışta saat 12.40 da, 12.000ft geçilirken uçakta bir patlama sesi ile kabin basıncı boşaldı (explosive decompression). Sonradan Voice Recorder, Fransız uzmanlar nezaretinde ABD’de çözüldüğünde, FO’in “kabin patladı” (the fuselage has burst) dediği duyuldu. Arka kargo kapısı koparak uçaktan ayrılmış, yolcu kabini ile kargo bölümü arasında oluşan basınç farkı nedeniyle kabin döşemesi çökmüş ve kırılmıştı. Kopan arka kargo kapısıyla birlikte 2 adet 3’lü koltuk ve bu koltuklarda oturan 6 yolcu, kırılan kabin döşemesinden, atmosfere fırlayıp gittiler. Kırılan ve çöken kabin döşemesinin altından geçerek kuyruğa giden uçuş kumanda kabloları kopmuş ve/veya sıkıştıkları için artık rudder, yatay stabilize, elevator’e kumanda edilemedi, dikey stabilizenin kökünde bulunan 2 No.lu motor da elden çıkmıştı. Uçak önce 9 derece sola yattı, sonra hızla 20ᵒ burun aşağı dikildi. Kurtarma manevrası olarak 1 ve 3 nolu motorlarla hız 360 knota yükseltilerek burun aşağı pozisyonu 4ᵒ ye kadar azaltıldı. Uçak 430 knota stabil olmuşken, aniden sola 17ᵒ yatarak bu hızla Paris’e 37 km uzaklıkta bulunan Ermononville ormanına düştü, 346 kişiden kurtulan olmadı.

ICAO Annex 13 (Aircraft Accident and Incident Investigation) kurallarına göre kaza araştırmasını Fransa Kaza Araştırma Kurulu (BEA) yapıyor, tescil ülkesi olarak SHGM, çoğu yolcunun İngiliz ve Japon olmaları nedeniyle bu ülkelerin sivil havacılık otoriteleri, uçak ABD üretimi olduğu için bu kurula FAA ve NTSB yardımcı olarak, olası soruların cevaplanması için THY’den de bir ekip katılıyordu.

NOT: Nihai kaza raporu (final accident report) olaydan 2 yıl sonra Şubat 1976’de yayımlanmıştır.

UTED olarak THY’ına yaptığımız başvuru olumlu karşılanarak, kazadan bir süre sonra Başkan İlhan Acar (rahmetli) ve ben Genel Sekreter olarak Paris’e, kurbanlar için yapılacak dini törenlere katılmak için, gidecek THY yolcu yakınları grubuna katıldık. Kaza araştırma kurulunda resmi bir görevimiz yoktu. Paris’e vardığımız günün ertesi günü grupla beraber kaza yerine vardık. Ormandaki büyük çam ağaçları, uçağın ağaçlara ilk çarpma yerinde tepelerinden başlayarak ileriye doğru köklerine yakın yerlerinden kırılmış olduğu görülüyordu. Uçak, ormana çivileme dalmamış, büyük açılı bir iniş yapar gibi düşmüştü. Uçağın geçtiği yerdeki iri gövdeli ağaçlar kibrit çöpü gibi kırılmışlardı. İlk çarpma yerinden başlayarak 100m. Genişliğinde, 700m. Boyunca kırılmış ağaçların üzerinde, dallara takılmış giysi parçaları sallanıyordu. Tüm alan, sanki bir kıyma makinesinden geçirilmiş gibi, en büyüğü el kadar olan binlerce lime-lime metal/plastik parçaları ile doluydu. Araştırmada kullanılacak büyükçe parçalar toplanıp çoktan götürülmüştü. Görünüm facianın büyüklüğünü açıkça belli ediyordu. Bize sadece gözlerimizle bakmamızı, hiçbir parçaya el sürmememiz ve fotoğraf çekmememiz gerektiğini tembih ettiler. Tüm ceset parçaları (20.000 parça olduğu final kaza raporunda belirtildi) toplanmış (kapıyla beraber uçaktan fırlayan 6 kişinin 15km geride bulunan bedenleri dahil) ve Fransız adli tıp’a kaldırılmış, gerekli incelemeler ve kimlik tespiti sonrası Paris’te bir mezarlıkta her bir kişi için,  üzerinde isimleri yazılı kutular içinde defnedilmişti. Kaza yerinde 3-4 saat kadar kaldıktan sonra otelimize geldik. İstanbul’dan gelirken Diyanet İşleri Başkanlığının görevlendirdiği bir imam da bizimle birlikte Paris’e gelmişti. Ertesi gün mezarlıkta ölenlerin yakınlarının ve her dinin görevlisinin katılımı ile bir dini tören tertiplendi. İmam, papaz, haham ve Budist rahipler tarafından kendi inançlarında dualar edildi, Müslümanlar için cenaze namazı kılındı.

Mezarlıktaki dini töreni takip eden gün Paris Camiinde kazada hayatını kaybedenler için, yakınlarının katılacağı, mevlit okunacaktı. Paris camiinde, Faslı olduğunu öğrendiğimiz, imam vakit namazını kıldırdı. Namaz sonrası İstanbul’dan bizimle gelen imam Kur’an ve Mevlit okudu. Üçüncü günü İstanbul’a döndük, olanları rapor olarak Teknik Müdürlüğe rapor olarak sunduk.

Kaza nedeni ve sonrası

Kaza araştırma kurulunun resmi olmayan ön raporunda kaza nedeni olarak uçağın arka kargo kapısının koparak uçaktan ayrılması olduğunu bildirdi. Olay yerinde araştırmalar devam ederken uçuş yolunda ve kaza yerinden 15 km. gerisinde, yeni sürülmüş ve yumuşak olan bir tarlada çiftçi, tanımlayamadığı büyükçe bir metal parça görüp jandarmaya haber vermiş. Fransız Jandarması, parçayı Ermononville ormanına düşen THY DC-10 uçağına ait olabilir düşüncesi kaza mahalline getirip araştırma kuruluna göstermişler. Kurul hemen bunun uçaktan kopan arka kargo kapısı ve yağmur nedeniyle yumuşamış tarlaya düştüğünden, hasarsız olduğunu tespit etmişler. Kaza nedenini çözecek çok önemli bir delil elde edilmişti.

Bu noktada biraz duraklayıp geçmişe bakalım.

THY DC-10 Paris kazasından 1,5 yıl kadar önce, 12 Haziran 1972 tarihinde, American Airlines havayollarının Detroit Metro havalimanından kalkan 96 sefer sayılı DC-10 uçağı, kalkış sonrası tırmanışta arka kargo kapısı uçaktan koparak ayrılmış, kargo bölmesindeki basıncın aniden boşalması nedeniyle kabin döşemesi çökmüş, kumanda kabloları sıkışmış olmasına karşın kopma olmadığından uçak, zor da olsa sağ salim iniş yapabilmişti.

Kaza araştırmasını yapan NTSB’ye göre, kargo kapılarının kilitleme ve kilit emniyete alma sisteminde tasarım hatası olduğunu, kapı kapatılıp 4 adet olan kilit kancalarının yerlerine tam oturmadan, yani kilitleme tam gerçekleşmeden, emniyet pimleri yerine oturtulabiliyordu. Böyle olmasına karşın, yerden bakıldığında ve kokpit indikasyonlarında kapının kapalı, kilitli ve emniyetli olduğu görülüyordu.

American Airlines’ın DC-10 kazasını inceleyen NTSB’nin talebi üzerine FAA, kargo kapılarındaki kilitleme ve emniyete alma sistemindeki tasarım hatasını kaldırmak için kapılara mod yapıtırılmasına karar verdi. Ancak, FAA ile üretici Douglas aralarında bir centilmenlik anlaşması(!) yapılarak ilgili mod’un Airworthiness Directive (AD) yerine Alert Service Bulletin uygulanması kabul edildi.

Paris faciasının senaryosu bu andan itibaren yazılmaya başlamıştı, bizim DC-10’un başına gelen de tam buydu. Paris Havalimanında arka kargo kapısını kapatan Cezayir asıllı işçi (M.Mahmoudi), kapının yanındaki talimat plakartını okumadan (ki, okusaydı İngilizce bilmediği için anlayamayacaktı), kapıyı kapattıktan sonra kilitleme tam gerçekleşmeden kilit emniyetleme kolunu kapatmıştı. Kilitlemenin tam gerçekleşmesi için kapının alt kenarındaki 4 adet kancanın (latch hook) her birinin kasadaki şaftlara sarılması gerekiyordu. Kancalar şaftlara tam sarılsaydı mekanizma overcenter olacaktı. Uçuşta kabin basıncı yükselince, şaftlara tam sarılmamış olan kancalar, kabin basıncı yükseldikçe kapı, dışarıya doğru itilip açılmaya giderken kancalara binen yük nedeniyle, kancaları çalıştıran actuatorü kapı yapısına bağlayan 2 adet titanyum vidanın kopmasına ve kapının patlama şeklinde (explosive) açılmasına, menteşelerini kopararak uçaktan ayrılmasına yol açmıştı. Yolcu kabini ile kargo kompartmanı arasında basınç eşitleme valfleri, iki bölme arasındaki basınç farkını aynı hızla eşitlemeye yeterli olamayınca, kargo kompartmanı ile yolcu kabini arasında oluşan basınç farkı nedeniyle, yolcu kabin döşemesi kargo kompartmanına doğru göçmüş, kırılmış, kuyruğa giden kumanda kablolarını koparmış ve/veya hareket ettirilemeyecek kadar sıkıştırmıştı. Elevator, rudder, yatay stabilize ve 2 nolu motora kumanda edilemeyince felaket kaçınılmaz olmuştu.

Tarlada bulunan kargo kapısında yapılan inceleme sonucu, uygulama süresi çoktan geçmiş bir Alert SB Mod’un uygulanmadığı tespit edildi.

Facianın tüm sorumluluğu, kargo kapılarında süresi geçmiş olan Alert SB Mod’u uygulamadan uçağı uçuran THY üzerine yıkılmış görülüyordu.

THY teknik müdürlükte büyük bir panik havası hüküm sürüyordu. Alert SB Mod nasıl atlanırdı. Mühendislik müdürlüğü tüm belgeleri tarayarak bu felakete neden olan SB’nin neden uygulanmadığının sebebini araştırıyordu. Evet, kargo kapılarıyla ilgili Alert SB’nin THY tarafından uygulandığını gösteren bir belge bulunamadı. SB takip sistemi mi hata yapmıştı, bireysel bir mühendisin hatası mıydı? Ateş yükselmiş, ortalık kaynıyordu. Üzüntümüz, had safhadaydı. THY olarak açıkça suçluluk psikozuna girmiştik. Bu durumda, sigorta hem uçak hem de hayatını kaybeden yolcular ve ekip için tazminat ödemeyecek, THY müthiş bir maddi zarara ve manevi itibar kaybına uğrayacak, bütün bunların üstüne SHGM oldukça ağır bir yaptırım uygulayabilecekti. İşin sonunda açılacak tazminat davaları birbirini kovalayacaktı. Zamanın en modern ve sükseli uçağı olan DC-10 uçaklarını Avrupa’da ilk uçuran havayolu olmamızla hava basarak şişirdiğimiz balon patlamış mıydı?   Felaket üstü felaket.

Kedere boğulmuşken bir mühendis arkadaşımız DC-10 uçaklarının teslim dokümanlarında, acaba üretici bu Alert SB hakkında ne bilgi/belge vermiş bakalım düşüncesine gelmiş ve TC-JAV uçağının teslim dokümanlarına dalmış.

Veee, ne buluyor biliyor musunuz? Dünya sivil havacılığına ders olacak bir SKANDAL…

Konuya bir sonraki yazımla devam edeceğim.

Etiketler:

Yapılan Yorum Sayısı (9)

  1. recepkaşay   - Tarih: 14 Mart 2016 - Saat 09:09   - Cevap Yazın

    bilgiiçin teşekkürler.o günleri yaşıyor gibiyim vpıce recorderin bakımını yapmıştım

    0

    0
  2. Ümit Ünaldı   - Tarih: 14 Mart 2016 - Saat 10:17   - Cevap Yazın

    Erhan Hocam.
    Ellerine kollarına sağlık. Çok güzel yazmışsın. Ama keşke bitirmeden sonunu da getirseydin. Ben bu kazanın kaza kırım raporlarını da incelemiştim ama içeriden birisinin kaza hakkında yazısını okuma şansına sahip olmamıştım. Umarım fazla merakta kalmayız. Tekrar teşekkür ederim

    0

    0
  3. Müthiş   - Tarih: 14 Mart 2016 - Saat 11:25   - Cevap Yazın

    Harika bir yazı. Gerçekten bilinmeyen bilgiler içeriyor. Sefa bey bize çok değerli yazarlar buldu. Onada teşekkür ederim

    0

    0
  4. Zekeriya KEÇELİ   - Tarih: 15 Mart 2016 - Saat 19:09   - Cevap Yazın

    Ağabey gene Tarihe ışık tutmuşsunuz…

    0

    0
  5. Anonim   - Tarih: 31 Mayıs 2016 - Saat 14:04   - Cevap Yazın

    bu yazıyı okurken tüylerim diken oldu nebil dayımın böyle bir uçakta facia bir şekilde ölmesi kötü oysaki uçaga binip binmedğinden emin bile değiliz 🙁

    0

    0
  6. Umut   - Tarih: 9 Ekim 2016 - Saat 03:36   - Cevap Yazın

    Çok korkutucu

    0

    0
  7. Ali YEŞİLOĞLU   - Tarih: 11 Kasım 2016 - Saat 01:51   - Cevap Yazın

    Merhaba,
    Hem Detroit hemde THY kazalarını anlatan Uçak Kazası Raporu isimli belgeselin konu ile ilgili bölümü.

    https://www.youtube.com/watch?v=CgZrsOw6xqQ

    iyi seyirler.

    0

    0
  8. Batuhan Kaan   - Tarih: 27 Kasım 2016 - Saat 20:28   - Cevap Yazın

    Abi dc 10 yaşlıy mış biliyonmu bu arada dc 10 çok güzel uçak bu arada teşekkürler

    0

    0
  9. Özge   - Tarih: 18 Aralık 2016 - Saat 19:44   - Cevap Yazın

    Feci bir kaza ćok ûzgûnuz

    0

    0