SİVİL HAVACILIK TARİHİNİN EN BÜYÜK İNSAN KAYBINA NEDEN OLAN FACİA

Sevgili okuyucularım,
Bugün sizlere bundan 40 yıl önce gerçekleşmiş sivil havacılık tarihinin en büyük can kaybına neden olan bir kazayı, faciayı anlatacağım. 1977 yılında THY çelik hangarında Teknik Kontrol teknisyeni olarak çalışırken bu kazayı radyodan duyduğumuzda şok olmuştuk. İki adet Jumbo Jet uçağı Kanarya adalarında yerde çarpışmışlar ve 500 küsur kişi yanarak ölmüşlerdi. İki uçak yerde çarpışınca nasıl olur da bu kadar insan ölürdü, anlayamamıştık. Kaza resimlerini gazetelerde ve siyah-beyaz televizyonlarımızda gördüğümüzde bir kere daha şok olmuş, aylarca konuşmuştuk. İşte detayları…
Tarih : 27 Mart 1977
Yer : Tenerife adası – İspanya (Kuzey Atlantik Okyanusunda, Fas’ın güney-batı açıkları)
Uçaklar :

Bunlara da Göz Atabilirsiniz

NTSB, Tüm Uçakların Kokpit Ses Kayıt Süresini 25 Saate Çıkarmayı Öneriyor

TALPA Trabzon’da meydana gelen uçak kazasına ilişkin açıklama yaptı

B747’ye benziyor ama pervaneli garip bir uçak

• Pan American B747, N736PA, Uçuş No. 1736. Kaptan Victor Grubbs,
• KLM, B747 PH-BUF, Uçuş No. 4805. Kaptan Jakop Veldhuyzen van Zanten (KLM’in baş

pilotu, öğretmen pilotu ve reklam yüzü)
O gün İspanya Las Palmas (Las Palmas de Gran Canaria) adasındaki havalimanı terminalinde ayrılıkçı terör saldırısında çiçekçi dükkanındaki saksı içinde bir bomba patlamış, ikinci bir bombanın daha olduğu ihbarı alındığı için havalimanı kapatılmış ve kazanın ilk adımı böylece atılmıştı.
Las Palmas ve Tenerife adaları, İspanya’nın Kanarya Adaları grubu içinde olup kış aylarında güneş ayarayan tatilcilerin çok tercih ettikleri yerlerdir. Las Palmas adası havalimanı, uğradığı bombalı terör saldırısı nedeniyle kapatılınca, çok sayıda uçak 150 km kadar uzaklıktaki komşu Tenerife adasındaki havalimanına divert ettirildi (yönlendirildi)
KLM’in Amsterdam’dan gelen 4805 sefer sayılı uçağı (PH-BUF) ile Pan American’ın New-York’dan gelen 1736 sefer sayılı uçağı (N706PA) da Tenerife’ye divert eden uçakların içindeydiler. Her iki uçak da “B747-Jumbo Jet” olarak adlandırılan iki katlı dev yolcu uçaklarıydı. Terör saldırısı nedeniyle kapanan Las Palmas adasının havalimanı, aynı gün saat 7 saat sonra, yeniden hava trafiğine açılmıştı.
Las Palmas havalimanı aniden trafiğe açılırsa, hemen kalkış yaparız gerekçesiyle Pan-Am’ın yolcuları uçaktan indirilmemişti. Tenerife havalimanının apronunda divert eden uçaklar nedeniyle yer kalmadığı için, 12-30 pistine paralel taxi yolu da, divert etmiş diğer uçaklarla dolu olduğu için kullanılamıyordu.
KLM uçağı önde, Pan-Am uçağı onun arkasında, 12 pist başının Holding Area bölgesine park etmiş durumdaydılar. Las Palmas havalimanı tekrar trafiğe açıldığında, Pan-Am kalkış için hazırdı ama 12 istikameti pisti girişini tıkayan KLM’in 747’si yakıt ikmali ve indirdiği yolcularını almakla meşguldü. Pan-Am, önündeki KLM gitmeden piste giremiyordu, bu nedenle 2 saat boyunca KLM’in yakıt ikmalini ve yolcu almasını beklemek zorunda kaldı. Sonunda KLM işini bitirdi. Kaptan van Zanten (KLM’in en deneyimli pilotu, reklam yüzü ve baş pilotu) şirketin çok sıkı uyguladığı günlük görev limit saatini aşmadan Tenerife’den kalkıp Las Palmas’a inmek istiyordu. Aksi takdirde, mecburi ekip istirahati nedeniyle tüm yolcular Tenerife’de otele alınacak, uçak da orada yatmak zorunda kalacaktı. Bu masraflardan kaçınmak gerekiyordu.
Kaza raporunda yayınlanan FDR, CVR ve Kule kayıtlarına göre:
Kule saat 17:02’de KLM’e, “12 pist üzerinde sona kadar gidip orada 180 derece geriye, 30 başa dönme” (back track) taxi talimatı verdi. Kule bundan 3 dakika sonra (17:05), önü açılan Pan-Am’a da pist üzerinde 30 başa doğru ilerleyen KLM uçağını arkadan takip ederek sola C3 taxi yoluna dönmesini ve pisti terk ettiğini rapor etmesi talimatı verdi.
KLM henüz pist üzerinde taxiye devam ederken, kulenin Pan-Am’a verdiği “C3 taxi yoluna dön” talimatını, herhalde kendisine verildiğini sanarak, kuleye C4 taxi yolunu geçtiğini bildirdi. Bunun üzerine kule KLM’e, pist sonuna kadar devam edip orada back track (180 derece dönme) talimatını tekrarladı ve 30 başa dönünce ATC Clearance için rapor etmesini istedi. KLM pist üzerinde taxi ve 180 derece dönüşünü tamamlayarak kuleye (ready for takeoff) kalkışa hazır olduğunu bildirdi. Kule KLM’e “Papa Beacon Departure ATC Clearance” okudu. KLM kokpit ekibi de kuleye, aldığı ATC Departure Clearance’ı tekrarladı (read back). Her nedense KLM uçağı kulenin kalkış izni verdiğini varsayarak “we are now at takeoff” diyerek frenler bırakıldı. KLM’in co-pilotu kaptanı “henüz kalkış izni verilmedi” diye uyarınca gaz kolları önce idle’a çekildi. Ama nedendir bilinmiyor, aşırı yüksek özgüveni olduğu anlaşılan kaptan Van Zanten ölümcül hatasına devam ederek, 3 saniye sonra tekrar motorlara full power TO takatı verdi, uçak kalkış için, (karşıdan gelen Pan-Am’ın B747’sine doğru) koşmaya başladı.
Kötü tesadüf, bu sıralarda Tenerife havalimanında pistin 12 başından 30 pist başına doğru koyu bir sis oturmaya başladı, pist üzerinde görüş mesafesi hızla 300 metreye düştü, önce Pan-Am, sonra da KLM uçağını içine aldı. Tenerife kulesi yer radarı bulunmadığı için, sis nedeniyle pisti ve üzerindeki uçakları artık göremiyordu.
Kule, Pan-Am’ın pist üzerinde 30 başa doğru (KLM uçağına doğru) taxi yaptığını biliyordu ve henüz taxi yoluna girdiğini, pisti terk ettiğini bildirmemişti. Pan-Am uçağı, dar açılı ve genişliği 747 için uygun olmayan C3 taxi yolunu (belki bilerek veya sis nedeniyle göremediği için) geçmiş, pist üzerinde C4 taxi yoluna doğru devam ediyordu.
KLM uçağının “we are now on takeoff” çağrısına kule cevaben önce “Ok”, hemen 2 saniye sonra da “stand by for takeoff, I will call you” (kalkış için bekle, seni arayacağım) dedi. Bu konuşmayı duyan Pan-Am ekibi kuleye “Aaa, we are still taxiing down on the runway” (Ee, biz henüz pist üzerinde taxiye devam ediyoruz) diye kuleye bilgi verdi. Pan-Am’ın bu konuşması sırasında KLM’in kokpitinde sebebinin ne olduğu anlaşılmayan ve 3,74 saniye süren tiz bir parazit (interferrence) cızırtı sesi duyuluyor. KLM kokpit ekibi bu yüzden Pan-Am’ın söylediği “we are still taxiing down on the runway” cümlesini duyamadı.
Kule tekrar; “Pan-Am 1736, pisti terkettiğini rapor et” dedi. Pan-Am hemen “OK, pisti terk ettiğimiz zaman rapor edeceğiz” diye cevapladı. Bunu duyan KLM Flight Engineer’i (FEO) kaygılı bir şekilde kaptana “ is he not clear?” diye sordu. Kaptan anlamayıp “what do you say?” ne dedin? Deyince, FEO “Pan-Am pisti terk etmemiş mi?” sorusunu tekrarladı. Kaptan kesin bir dille “Oo, Yes” diye cevapladı.
Pistte koşan KLM uçağının kokpit ekibi, koyu sis nedeniyle çarpışmadan ancak birkaç saniye önce, Pan-Am uçağının pist üzerinde ve henüz sola C4 taxi yoluna dönmeye başladığını gördü. Gördü ama kalkıştan vazgeçmek için artık çok geç kalınmıştı. Kaptan tek şans olarak gördüğü, havalanıp Pan-Am 747’sinin üzerinden geçebilmek için (gerekli sürate erişmeden) burnunu hava kaldırdı. Dev uçak 65 feet boyunca kuyruğunu piste sürterek yerden kesildi. Pan-Am ekibi sola, C4 taxi yoluna dönerken, sağ taraftan hızla üzerlerine gelen KLM uçağını görmüş ve ondan kaçabilmek için can havliyle  motorlara full power (tam gaz) verdi. KLM zor da olsa yerden kesilmişti ama ne yazık ki, Pan-Am’a değmeden geçebilecek kadar yükselememişti. KLM 747’sinin açık olan ana tekerlekleri Pan-Am’ın  arka gövdesine çarparak yararken, sol kanadı da dikey stabilizesini kopardı. Çarpmadan sonra KLM uçağı 150 metre sonra yere çarptı ve 300 metre sürüklenerek alevler içinde kaldı.

Bundan 40 yıl önce, ne yazık ki dünya havacılık tarihinin en fazla insan ölümüne neden olan kazası havada değil, yerde gerçekleşmişti. Bu faciada toplam olarak 583 kişi hayatını kaybetti;
Pan-Am’ın (14 kişilik ekipten 9’u dahil) 335 kişi, KLM’in ekip ve yolcusunun tamamı toplam 248 kişiden kurtulan olmadı. Tartışması yıllar süren bu kaza sonrasında KLM, tüm iddiaları reddetmesine rağmen, kazada hayatını kaybedenlerin yakınlarına ve sağ kurtulanlara toplam 110 milyon dolar tazminat ödemek zorunda kaldı.
Kaza ve olaylar çoğunlukla tek bir hata veya arıza yüzünden oluşmaz, arkasında zincirleme nedenler vardır. Bunların içine bir miktar şanssızlık da katılabilir.
Bu kazanın zincir halkalarını şöyle sıralayabiliriz:

1. Las Palmas havalimanında bombalı terör saldırısı yapılması.
2. İkinci bir bomba daha var ihbarı nedeniyle (ihbar gerçekmiydi? bilmiyoruz) havalimanının kapatılması kararı.
3. Las Palmas’a inecek çok sayıda uçağın Tenerife’ye divert ettirilerek orada bir keşmekeş/kaos ortamının oluşması.
4. Divert eden uçaklar nedeniyle Tenerife apronunda yer kalmaması sonucu piste paralel taxi yolunu da park ettirilen uçaklar tarafından bloke edilmiş olması. (piste paralel taxi yolu açık olsaydı, kalkış için KLM ve Pan-Am uçakları paralel taxi yolunu kullanacaklar, pist üzerinde taxi yapmak zorunda kalmayacaklardı)
5. 12 pist başındaki bekleme alanındaki Pan-Am uçağının hazır olmasına karşın, KLM’in pist girişini kapatmış olması nedeniyle 2 saat bekleyip, ondan önce kalkış yapamaması.
6. Pist üzerinde KLM’in arkasından 12 baştan 30 başa doğru taxi yapan Pan-Am’ın (dar açılı, 747’nin dev boyutları için yetersiz olması veya sis nedeniyle kaçırması nedeniyle), C3 taxi yoluna dönmeyip C4 taxi yoluna doğru devam ederken pisti boşaltmakta geç kalması.
7. KLM kaptanının şirket menfaatlerini öne alıp (kendince haklı olabilir) çok aceleci davranışı ve yüksek özgüvenli kişiliği (ben yanlış yapmam inancı).
8. Kule tarafından kalkış izni verilmemiş olmasına, FO ve FEO’in ikazlarına rağmen, KLM kaptanının “ben gazlar giderim” şeklindeki ölümcül yanlış kararında ısrarı. (uçağın Tenerife’de yatması, yolculara otel, yemek verme zorunluluğu gibi fuzuli masraflardan şirketini kurtarma(!) isteği)
9. Pan-Am’ın “hey, henüz pisti boşaltmadık, pist üzerinde taxiye devam ediyoruz” sözlerinin, KLM kokpitinde 3,74 saniye sürdüğü tespit edilen parazit nedeniyle, duyulmaması (veya anlaşılmaması).
10. Aniden bastıran yoğun sis nedeniyle görüşün 300 metreye düşmesine rağmen KLM kaptanının kalkışa devam kararı (KLM şirket limiti 700 metre imiş) sayılabilir.

Bu hatalar zincirindeki 10 halkadan sadece birisi çıkarılabilse, zincirin kopacağı ve bu elim kazanın olmayacağı anlaşılıyor.
Azrail, bundan 40 yıl önce Kanarya adalarında bu facia senaryosunu yazmış, hatasız uygulamaya koyarak 583 canı alıp götürmüştü.